Özet

Amaç: Bu çalışmada merkezimizde oromandibulolingual distoni ile takipli hastaların retrospektif olarak incelenmesi ve ilişkili durumların araştırılması amaçlandı.

Hastalar ve Yöntemler: 01.01.2015 - 01.01.2022 tarihleri arasında kliniğimizde takip altında olan 20 oromandibulolingual distoni hastasının (4 erkek, 16 kadın; ort. yaş 59.9±10.4 yıl; dağılım, 38-77 yıl) verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, fokal tutulum bölgeleri, sınıflandırması, risk faktörleri, etiyolojik nedenleri, tedavi seçenekleri ve tedaviye yanıtları analiz edildi.

Bulgular: Fokal tutulum alanlarına göre sınıflandırıldığında hastaların sekizinde (%40) izole lingual distoni, sekizinde (%40) oromandibular distoni saptanırken, dördünde (%20) oromandibular distoni ile birlikte blefarospasmın eşlik ettiği görüldü. Hastaların 13’ünde (%65) sekonder distoni tespit edildi. En sık görülen sekonder nedenler son altı ay içerisinde dental işlem geçirme (%30, n=6) ve antipsikotik ilaç kullanımı (%25, n=5) idi. Hastaların 17’sine (%85) botulinum toksin enjeksiyon uygulaması yapıldı, bu hastaların 12’si (%70) tedaviden memnun kaldı.

Sonuç: Oromandibulolingual distoni tablosundan oldukça farklı etiyolojiler sorumludur, primer idiyopatik ve sekonder formu mevcuttur. Sekonder nedenler arasında son altı ay içerisinde dental işlem varlığı oransal olarak dikkat çekicidir. Patogeneze yönelik daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır. Botulinum toksin enjeksiyonu hastaların çoğunda rahatlama sağlamaktadır.

Giriş

Distoni; tekrarlayan ya da devamlılık gösteren anormal hareket veya postüre neden olan kas kasılmaları ile karakterize bir hareket bozukluğudur.[1] Distoni sınıflaması klinik özellikler (başlangıç yaşı, vücut dağılımı, yayılımı, izole ya da kombine olması) ve etiyolojiye göre iki farklı eksende yapılabilmektedir. Vücut dağılımına göre; fokal, segmental, mutifokal ve jeneralize olarak sınıflandırılmaktadır.[2] Sınıflandırma şemaları hem klinisyenler hem de araştırmacılar için gereklidir; tanı, tanı algoritması ve tedavi yaklaşımlarını yönetme ile genetik etiyolojileri anlamada büyük ölçüde fayda sağlar.[3]

Oromandibular distoni (OMD), çenenin belirgin şekilde açılması veya kapanması ile çene kaslarını etkileyen fokal bir distonidir. Genellikle ek olarak dil, yüz ve farengeal kas tutulumu eşlik eder. Oromandibular distoni, özellikle lingual distoni varlığı ile birlikte dizartriye, çiğneme ve yutma sorunlarına yol açabilir. Oromandibular distonisi olan hastalar, herhangi bir nesneyi ağza yerleştirmenin istemsiz hareketleri azaltabileceği, böylece artikülasyonu, çiğnemeyi veya yutmayı iyileştirebileceği gibi duyusal bir hileye sahip olabilir.[4]

Erişkin başlangıçlı distoni olgularının çoğu “idiyopatiktir”. Sekonder distonilere altta yatan kalıtsal (bilinen bir genetik köken) veya edinilmiş hastalık neden olur. Edinilmiş sekonder distoniler, nörodejeneratif bozuklukları (Parkinson hastalığı ve multisistem atrofi vb.), travmatik ve perinatal beyin hasarını, beyin sapı hastalıklarını (hipoksi, inme, tümör veya multipl skleroz) ve özellikle antipsikotik ilaçlar gibi ilaç yan etkilerini içerir.[5]

Hastalar ve Yöntemler

Merkezimizde oromandibulolingual distoni tanısı ile takip edilen hastaların etiyoloji, klinik özellikleri, tanısal yaklaşımı ve tedavi yönetimlerinin ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlandı.

Bu çalışma 01.01.2015 ile 01.01.2022 tarihleri arasında Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi, Nöroloji Kliniği tarafından gerçekleştirildi ve Hareket Bozukluğu Polikliniğinde takip altında olan 20 oromandibulolingual distoni hastasının (4 erkek, 16 kadın; ort. yaş 59.9±10.4 yıl; dağılım, 38-77 yıl) verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, bilinen hastalıklar, kullanılan ilaçlar) ve risk faktörleri belirlendi. Hastaların distoni sınıflaması anatomik dağılım bölgelerine göre; izole lingual distoni, OMD ve OMD blefarospazmın eşlik ettiği kombine distoni formu olarak yapıldı. Hastalar etiyolojik faktörlere göre primer ve sekonder distoni olarak sınıflandırıldı. Sekonder distonilerde altta yatan etiyolojik faktörler değerlendirildi. Hastalara oral ve enjeksiyon tedavi seçenekleri sunuldu. Lingual distoni olan hastalarda genioglossus kasına (10-20 ünite onabotulinum toxin), OMD olan hastalarda lateral pterigoid kasa (10-20 ünite), digastrik kasa (2.5-5 ünite) ve OMD + blefarospasm hastalarında OMD’de etkilenen kaslara ek olarak orbikularis oculi kasına (30-50 ünite) onabotulinum toksin uygulanmıştır. Hastaların tedaviye verdiği yanıtlar geriye yönelik olarak analiz edildi. Hastalara botulinum toksin tedavisinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla herhangi bir ölçek verilmemiştir. Ancak hastaların tedavi yanıtları poliklinik kayıtlarında memnun ya da memnun değil olarak not alınmıştır.

Tablo 1. Demografik ve klinik özellikler

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen hastalar fokal tutulum alanlarına göre sınıflandırıldığında hastaların yüzde 40’ında (n=8) izole lingual distoni, yüzde 40’ında (n=8) OMD saptanırken, yüzde 20’sine (n=4) OMD’ye blefarospazmın eşlik ettiği görüldü. Hastalar başvuru şikayetlerine göre incelendiğinde geliş semptomları arasında en sık görülen semptom yüzde istemsiz hareketler (%40, n=8) olurken, ikinci en sık semptom konuşmada bozulma (%25, n=5) oldu. Hastaların %30’u (n=6) primer idiyopatik fokal distoni olarak değerlendirildi. Primer distoni ile takip edilen hastalardan birine genetik inceleme ile pantotenat kinaz ile ilişkili nörodejenerasyon tanısı konuldu.

Tablo 2. Hastaların distoni tipleri ve kaslara uygulanan onabotulinum toksin dozları

Hastaların %65’inde (n=13) sekonder distoni tespit edildi. Sekonder nedenler arasında en sık neden, son altı ay içerisinde dental işlem geçirme (%30, n=6) ve antipsikotik ilaç kullanımı (%25, n=5) olarak izlendi. Hastaların %85’ine (n=17) botulinum toksin enjeksiyon uygulaması yapıldı, bu hastaların %70’i (n=12) tedaviden memnun kaldı.

Şekil 1. Merkezimizde oromandibulolingual distoni ile takipli hastaların etiyolojik dağılımı.

Hastalara oral tedavi olarak en sık biperiden hidroklorür (%45, n=9) ve tetrabenazin (%25, n=5) tedavileri tercih edildi.

Tartışma

Oromandibulolingual distoni olgularında semptom başlangıcı genellikle 40 ile 70 yaşları arasındadır ve kadınlarda daha sık görülür. Belirtiler sadece konuşma veya çiğneme gibi aktiviteler sırasında ortaya çıkabilir. Hastalar genellikle stres, konuşma, bir şeyler çiğneme ve dua etme gibi tetikleyici faktörler tarif etmektedir.[6] Bizim çalışmamızda da benzer şekilde kadın cinsiyet hakimiyeti ön plana çıkmaktadır. Kadın cinsiyet dominansının patogenezini açıklayan bir çalışma bulunmamaktadır.

Oromandibular distoni hastalarında, oral işlevin tehlikeye girdiği ve sosyal utanç, düşük yaşam kalitesi, depresyon ve kilo kaybı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.[7]

Oromandibulolingual distoni, fokal distonilerin anatomik sınıflamada nadir görülen bir alt tipidir. Wang ve ark.[8] tarafından Çin’de yapılan epidemiolojik bir çalışmada en sık görülen fokal distoniler sırası ile; blefarospazm (%56.4), servikal distoni (%36.7), ekstremite distonisi (%3.4), OMD (%2.9) ve larengeal distoni (%0.6) olarak saptanmıştır. Primer distonilerde kadın cinsiyetinin baskın olduğu görülmüş ve erkek/kadın oranı (E:K) 1:2 olarak izlenmiştir.

Klinik prezentasyon, etkilenen kasların yanı sıra oromandibulolingual distonisinin şiddeti ve dağılımı ile ilişkilidir.[9] Disfonksiyonlar arasında çiğneme bozukluğu, disfaji, konuşma değişiklikleri (disfoni), mandibulanın bilinçsiz açılıp kapanması, mandibulanın öne veya yana çekilmesi ve bükülmesi gibi temporomandibular bozukluklar bulunur.[10,11]

Oromandibular distoninin mekanizması ve nedeni iyi bilinmemektedir. Oromandibular distoni kendi başına nörolojik bir bozukluk olarak (kalıtsal bir geçmişi olan veya olmayan), travma, belirli bir hastalık veya ilaçlara sekonder olarak ortaya çıkabilir. Merkezi sinir sistemi travması, nöroleptik maruziyet, hipoksik beyin hasarı, metabolik bozukluklar ve üst beyin sapındaki iskemik veya demiyelinizan lezyonlar oromandibulolingual distonisi ile ilişkili olabilir.[7]

Periferik hasar ile indüklenen distoni hakkında kapsamlı bilgi literatürde mevcuttur, ancak orofasiyal veya dental işlem ile ilişkili bildirilen az sayıda oromandibulolingual distoni mevcuttur. Bu nedenle kesin prevalansı bilinmemektedir. Dental işlemlerden sonra bazı oromandibulolingual distoni olguları bildirilmiş olsa da, bu işlemler ile distoni arasındaki nedensel ilişki halen belirsizdir.[9,12]

Distoni olgularınn patogenezinde üç farklı mekanizma olan; sensorimotor devrede inhibisyon kaybı, bozulmuş sensorimotor entegrasyon ve kasların aşırı aktif hale gelmesiyle sonuçlanan uyumsuz homeostatik plastisitenin ortak bir patofizyolojik seyir paylaştığı düşünülmektedir.[5] Benzer mekanizmalar oromandibulolingual distoni patogenezi için de geçerli olmakla birlikte bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Oromandibulolingual distoni tedavisinde botulinum toksin enjeksiyonu (BoNT) ön plana çıkmaktadır. Botulinum toksin tedavisi, doğru tanı konularak doğru uygulandığında OMD için çok etkili ve güvenli bir yöntemdir. Literatürde bu tedavi yöntemi ile hastaların motor ve non-motor semptomlarına (anksiyete, depresyon, ağrı vb.) yönelik yaşam kalite ölçekleri ile değerlendirildiğinde yüksek faydalanım sağladığı görülmüştür.[13]

Bizim hastalarımızın da %85’ine BoNT uygulaması yapılmıştır. Bu hastaların %80’i bu tedaviden memnun kaldığını belirtmiştir. Çalışma dizaynının retrospektif olması nedeniyle verilerin değerlendirilmesinde kısıtlılıklar mevcut olup bu alanda prospektif daha büyük hasta gruplarında yapılan çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.

Sonuç olarak, oromandibulolingual distoni tablosundan oldukça farklı etiyolojiler sorumludur, primer idiyopatik ve sekonder formu mevcuttur. Sekonder distoniler arasında son altı ay içerisinde dental işlem geçirme oransal olarak dikkat çekicidir. Dental işlem ile distoni arasındaki nedensel ilişki belirsizliğini korumaktadır. Protezlerdeki yerleşim kusuru veya birden fazla diş çekimi gibi ağızdaki travmatik durumlar, ağız boşluğunun propriyosepsiyonunun bozulmasına ve daha sonra distoni gelişimine yol açabilir. Patogenezine yönelik daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır. Botulinum toksin enjeksiyonu hastaların çoğunda rahatlama sağlar.

Atıf: Yıldız Akbulut N, Özen Barut B. İzole oromandibulolingual distoni olgularının retrospektif incelenmesi. Parkinson Hast Harek Boz Derg 2022;25(2-3):29-34. doi: 10.5606/phhb.dergisi.2022.12.

Çalışma, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (tarih: 27.07.2022, no: 2022/514/230/2). Bu çalışma Helsinki Deklerasyonu Prensipleri’ne uygun olarak yapıldı.

Her hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Veri Paylaşım Beyanı:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler talep üzerine ilgili yazardan temin edilebilir.

Tasarım: B.Ö.B.; Kontrol/denetim: B.Ö.B.; Veri toplama ve/veya işleme: N.Y.A.; Analiz ve/veya yorumlama: N.Y.A., B.Ö.B.; Literatür taraması: N.Y.A.; Makalenin yazılması: N.Y.A., B.Ö.B.; Eleştirel inceleme: B.Ö.B.; Referanslar ve fonlar: N.Y.A., B.Ö.B.

Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Fahn S. Concept and classification of dystonia. Adv Neurol 1988;50:1-8.
2. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, Delong MR, Fahn S, Fung VS, et al. Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update. Mov Disord 2013;28:863-73. doi: 10.1002/mds.25475.
3. Bressman SB, Saunders-Pullman R. Primary dystonia: Moribund or viable. Mov Disord 2013;28:906-13. doi: 10.1002/mds.25528.
4. Ushe M, Perlmutter JS. Oromandibular and lingual dystonia associated with spinocerebellar ataxia type 8. Mov Disord 2012;27:1741-2. doi: 10.1002/mds.25295.
5. Madeo G, Pisani A. Pathophysiology of dystonia. Handb Behav Neurosci 2016;24:929-50. doi: 10.1016/B978-0-12-802206-1.00047-7.
6. Gonzalez-Alegre P, Schneider RL, Hoffman H. Clinical, etiological, and therapeutic features of jaw-opening and jaw-closing oromandibular dystonias: A decade of experience at a single treatment center. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2014;4:231. doi: 10.7916/D8TH8JSM.
7. Jinnah HA, Teller JK, Galpern WR. Recent developments in dystonia. Curr Opin Neurol 2015;28:400-5. doi: 10.1097/ WCO.0000000000000213.
8. Wang L, Chen Y, Hu B, Hu X. Late-onset primary dystonia in Zhejiang province of China: A service-based epidemiological study. Neurol Sci 2016;37:111-6. doi: 10.1007/s10072-015- 2366-z.
9. Khan J, Anwer HM, Eliav E, Heir G. Oromandibular dystonia: Differential diagnosis and management. J Am Dent Assoc 2015;146:690- 3. doi: 10.1016/j.adaj.2014.09.001.
10. Bakke M, Larsen BM, Dalager T, Møller E. Oromandibular dystonia--functional and clinical characteristics: A report on 21 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e21- 6. doi: 10.1016/j.oooo.2012.04.023.
11. Chidiac JJ. Oromandibular dystonia treatment following a loss of vertical dimension. Dent Update 2011;38:120-2. doi: 10.12968/denu.2011.38.2.120.
12. Thorburn DN, Lee KH. Oromandibular dystonia following dental treatment: Case reports and discussion. N Z Dent J 2009;105:18-21.
13. Yoshida K. Effects of botulinum toxin therapy on health-related quality of life evaluated by the oromandibular dystonia rating scale. Toxins (Basel) 2022;14:656. doi: 10.3390/toxins14100656.