Özet

Amaç: Bu çalışmada, üçüncü basamak bir çocuk nörolojisi merkezinde distoni tanısı ile izlenen pediatrik hastaların klinik ve etiyolojik özellikleri değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntemler: Çalışmaya 01.01.2011 - 31.12.2021 tarihleri arasında kliniğimize başvuran, dosyalarında distoni tanısı veya distoni ön tanısı bulunan 18 yaş altındaki hastalar dahil edildi. Hastaların demografik verileri, klinik bulguları, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, genetik incelemeleri ve tedavi yanıtları retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Toplam 32 distoni tanılı hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 11 yıl (1-17 yıl) olup, 12’si kız ve 20’si erkekti. En sık saptanan etiyolojik grup sekonder distoni olup, bu grupta özellikle ilaca bağlı distoniler ön plandaydı. Seçilmiş olgularda botulinum toksin tedavisinden klinik fayda sağlandı.

Sonuç: Çocukluk çağı distonileri geniş bir etiyolojik yelpazeye sahiptir. Detaylı klinik değerlendirme ve uygun sınıflandırma, altta yatan nedenin saptanması ve etkili tedavi planlaması açısından büyük önem taşımaktadır.

Giriş

Distoni, sıklıkla tanımlanmış bir genetik bozukluğun en belirgin klinik özelliklerinden biridir. Altta yatan nedenin bilinmediği durumlarda primer distoni; beyin hasarı, ensefalit, vasküler hastalıklar, otoimmün hastalıklar, serebral malformasyonlar, metabolik hastalıklar ve nörodejeneratif hastalıklar gibi tanımlanabilir bir hastalığın semptomu olarak ortaya çıktığında ise sekonder distoni olarak sınıflandırılır.[1-5] Çocukluk çağında distoni çoğunlukla sekonderdir ve genellikle altta yatan bir nörolojik bozukluğa işaret eder.

Distoninin en yaygın kabul gören sınıflandırması; semptomların başlama yaşı, etkilenen vücut bölgelerinin dağılımı, zamansal desen, ilişkili durumlar ve etiyoloji kategorilerini içermektedir.[1-4,6-10] Doğru sınıflandırma ve etiyolojinin belirlenmesi, tanısal yaklaşımı ve tedavi stratejilerini doğrudan etkilemesi açısından büyük önem taşımaktadır.

Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde distoni tanısı ile izlenen hastaların klinik bulgularını, laboratuvar bulgularını, görüntüleme özelliklerini, varsa genetik tanılarını, epidemiyolojik özelliklerini belirlemek ve hastalığın tedavi yaklaşımlarını değerlendirmektir.

Hastalar ve Yöntemler

Çalışmaya, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Servisi ile Çocuk Nöroloji Polikliniği’ne 01.01.2011 - 31.12.2021 tarihleri arasında başvuran, 0-18 yaş arası hastalar dahil edildi. Bu hastalar arasından dosyalarında distoni terimini içeren ön tanılar (tanımlanmamış distoni, ilaca bağlı distoni, orofasiyal distoni vb.) bulunan olgular seçildi ve hasta dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Hastalar, hastane bilgi yönetim sistemi ve hasta dosyaları taranarak belirlendi. Distoni tanısı; klinik değerlendirme, nörolojik muayene bulguları ve gerekli durumlarda yardımcı incelemeler (laboratuvar testleri, nörogörüntüleme ve genetik analizler) doğrultusunda konuldu. Tanımlanmamış distoni, ilaca bağlı distoni ve orofasiyal distoni gibi ön tanılar da çalışma kapsamına alındı.

Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), klinik bulguları (distoni başlangıç yaşı, dağılım paterni, eşlik eden nörolojik bulgular), etiyolojik sınıflamaları, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, genetik inceleme bulguları ve uygulanan tedavi yaklaşımları retrospektif olarak değerlendirildi.

Distoni, klinik sınıflamaya göre dağılım paternine (fokal, multifokal, jeneralize) ve etiyolojik özelliklerine (primer, sekonder, fonksiyonel) göre sınıflandırıldı. Sekonder distoniler ayrıca etiyolojik alt gruplar (ilaç ilişkili, yapısal, genetik vb.) açısından detaylandırıldı.

Tedavi yanıtı, klinik kayıtlarda belirtilen hekim değerlendirmelerine göre “tam yanıt”, “kısmi yanıt” veya “yanıt yok” şeklinde kategorize edildi. Özellikle ilaç ilişkili distonilerde etken ilacın kesilmesi ve/veya antikolinerjik tedavi sonrası klinik düzelme varlığı değerlendirildi.

Hastalardan ve/veya hastaların ebeveynlerinden yazılı aydınlatılmış onam alındı. Çalışma protokolü, Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (Tarih: 23.01.2023, Karar no: 378). Çalışma, Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak yürütüldü.

İstatistiksel analiz

İstatistiksel analizler IBM SPSS 25.0 versiyon (IBM Corp., Armonk, NY, USA) yazılımı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD), ortanca (25.–75. persentil), en küçük ve en büyük değerler şeklinde ifade edildi. Tüm istatistiksel analizlerde p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Distoni tanısı olan toplam 32 hasta tespit edildi. Hastaların yaş ortalaması 11 yıl (1-17 yıl) olup, 12’si kız ve 20’si erkekti. Distoni dağılımına göre yapılan sınıflandırmada hastaların 23’ünde fokal, dokuzunda multifokal distoni saptandı.[1,5,8,9]

Etiyolojik sınıflamaya göre değerlendirildiğinde, bir hastada primer distoni, yedi hastada fonksiyonel (psikojen) distoni ve 24 hastada sekonder distoni mevcuttu.[1,3,5,6] En sık saptanan etiyolojik grup sekonder distoni olup, bu grupta özellikle ilaca bağlı distoniler ön plandaydı. Sekonder distoni nedenleri incelendiğinde, 23 hastada ilaç yan etkisine bağlı distoni (11’i metoklopramid, 3'ü risperidon, 3'ü aripiprazol, 4'ü metilfenidat, 2'si ibuprofen) ve bir hastada serebral palsiye (CP) bağlı distoni olduğu belirlendi (Tablo 1).

Tablo 1. Distoni tanısı alan çocukların klinik ve etiyolojik özellikleri

Tedavi yanıtları değerlendirildiğinde, ilaç ilişkili distonisi olan 23 hastanın 17’sinde biperiden uygulaması ile altısında ise yalnızca etken ilacın kesilmesi ile klinik iyileşme sağlandı. Serebral palsiye bağlı distonisi olan bir hastada baklofen ve botulinum toksin tedavisinden kısmi fayda elde edilirken, KMT2B mutasyonuna bağlı distonisi olan bir hastada baklofen, botulinum toksin ve L-Dopa tedavileri ile kısmi klinik yanıt gözlendi. Bu hastalar ek olarak rehabilitasyon programlarına yönlendirildi.

Tartışma

Distoni, çocukluk çağında heterojen klinik özellikler ve geniş bir etiyolojik spektrum ile seyreden bir hareket bozukluğudur. Güncel sınıflandırma yaklaşımlarında distoni, klinik özellikler (başlangıç yaşı, dağılım paterni, zamansal özellikler ve eşlik eden nörolojik bulgular) ile etiyolojik özellikler olmak üzere iki ana eksende değerlendirilmektedir. Bu yaklaşım, Albanese ve ark.[1,4] tarafından önerilen çağdaş distoni sınıflaması ile uyumluydu ve çalışmamızdaki klinik ve etiyolojik değerlendirme bu çerçevede yapıldı. Bu iki eksenli yaklaşım, özellikle pediatrik yaş grubunda tanı ve tedavi sürecinin sistematik olarak yürütülmesini sağlamaktadır.[3,6,10]

Çalışmamızda değerlendirilen pediatrik distoni olgularında, klinik eksende dağılım paternine göre yapılan değerlendirmede fokal distonilerin ön planda olduğu görüldü. Literatürde çocukluk çağı distonilerinin sıklıkla jeneralize formlarda seyrettiği bildirilmiş olsa da, bazı serilerde fokal distonilerin baskın olduğu rapor edilmiştir.[10,11-18] Uslu ve ark.nın[16] çalışmasında fokal distonilerin daha sık görülmesi, bizim bulgularımızla uyumludur. Bu farklılıkların; çalışmalara dahil edilen hasta popülasyonlarının özellikleri, başvuru nedenleri ve üçüncü basamak merkezlere yönlendirme kriterleriyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Etiyolojik eksende yapılan değerlendirmede, çalışmamızda en sık saptanan grubun sekonder distoniler olduğu görüldü. Albanese sınıflamasına göre sekonder distoniler, yapısal veya metabolik nedenlere bağlı distoniler ile ilaç ilişkili distonileri kapsamaktadır.[1,3,5] Çocukluk çağında distonilerin çoğunlukla sekonder karakterde olduğu, özellikle altta yatan nörolojik hastalıkların varlığının distoni gelişiminde belirleyici olduğu daha önceki çalışmalarda da vurgulanmıştır.[10,17,18]

Çalışmamızda sekonder distoniler içerisinde özellikle ilaç ilişkili distonilerin ön planda olması dikkat çekicidir. Metoklopramid, antipsikotikler ve metilfenidat gibi ilaçlara bağlı akut distonik reaksiyonlar pediatrik yaş grubunda iyi bilinen klinik tablolardır.[11,12] Bu bulgu, çocukluk çağında sık kullanılan farmakolojik ajanların distoni etiyolojisinde önemli bir yer tuttuğunu göstermektedir ve klinisyenlerin ilaç öyküsünü ayrıntılı şekilde sorgulamasının gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Bununla birlikte, çalışmamızda ibuprofen kullanımına bağlı distoni gelişen olguların bulunması özellikle dikkat çekicidir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlara bağlı distoni literatürde nadir olarak bildirilmiştir ve bu durumun idiosenkratik reaksiyonlar veya santral motor kontrol mekanizmaları üzerindeki dolaylı etkilerle ilişkili olabileceği öne sürülmektedir.[11,12] İbuprofenin pediatrik yaş grubunda yaygın kullanılan ve genellikle güvenli kabul edilen bir ilaç olması, bu olguların klinik önemini artırmaktadır. Bu bulgu, yaygın kullanılan ilaçların dahi nadir de olsa distoniye yol açabileceğini göstermesi açısından klinik pratikte farkındalık oluşturmalıdır.

Çalışmamızda etiyolojik eksende yer alan bir diğer grup, güncel sınıflandırmada “fonksiyonel distoni” başlığı altında değerlendirilen psikojen distoni olgularıydı.[1,6] Bu hastalarda yapısal veya metabolik bir neden saptanmamış olup, klinik özellikler ve hastalığın seyri fonksiyonel distoni ile uyumlu bulunmuştur. Bu durum, pediatrik distoni olgularında etiyolojik değerlendirmenin yalnızca organik nedenlerle sınırlı tutulmaması gerektiğini ve psikososyal faktörlerin de göz önünde bulundurulmasının önemini göstermektedir.

Tedavi yanıtları incelendiğinde, ilaç ilişkili distonisi olan hastaların büyük bir kısmında etken ilacın kesilmesi ve/veya antikolinerjik tedavi ile belirgin klinik iyileşme sağlandığı görüldü. Bu bulgu, sekonder ve özellikle ilaç ilişkili distonilerde erken tanı ve hızlı müdahalenin klinik sonuçlar üzerindeki olumlu etkisini vurgulamaktadır.[11,12] Serebral palsiye bağlı distonisi olan olguda baklofen ve botulinum toksin tedavilerinden kısmi fayda sağlanması, botulinum toksinin özellikle fokal ve segmental distonilerde etkili olduğunu gösteren literatürle uyumludur.[13-15]

Genetik etiyolojiye sahip distonilerde tedavi yanıtlarının genellikle sınırlı olduğu bilinmektedir.[3,5] Çalışmamızda KMT2B mutasyonuna bağlı distonisi olan hastada baklofen, botulinum toksin ve L-Dopa tedavileri ile kısmi klinik yanıt elde edildi. Bu bulgu, genetik distonilerde tek bir tedavi modalitesinden ziyade multimodal ve bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarının gerekliliğini desteklemektedir. Ayrıca, serebral palsi ve KMT2B mutasyonu olan hastaların rehabilitasyon programlarına yönlendirilmesi, multidisipliner yaklaşımın pediatrik distoni yönetimindeki önemini ortaya koymaktadır.[17,18]

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle, retrospektif tasarımı nedeniyle nedensel ilişkilerin değerlendirilmesi mümkün değildir ve elde edilen bulgular gözlemsel niteliktedir. Çalışmanın tek merkezde gerçekleştirilmiş olması ve hasta sayısının görece sınırlı olması, sonuçların genellenebilirliğini kısıtlayabilir. Ayrıca, genetik incelemelerin tüm hastalarda yapılamamış olması etiyolojik dağılımın tam olarak ortaya konmasını engellemiş olabilir. Klinik verilerin hasta dosyalarına dayalı olarak elde edilmesi, veri eksikliği ve kayıt yanlılığı (information bias) olasılığını da beraberinde getirmektedir. Bununla birlikte, tedavi yanıtlarının standardize edilmiş objektif ölçütler yerine klinik gözleme dayalı olarak değerlendirilmiş olması sonuçların yorumlanmasını sınırlayabilir.

Sonuç olarak, çalışmamız pediatrik distoni olgularının klinik ve etiyolojik açıdan heterojen olduğunu göstermektedir. Albanese sınıflamasına uygun sistematik bir yaklaşım, tanı ve tedavi sürecinde yol gösterici olmakta; özellikle ilaç ilişkili ve fonksiyonel distonilerin pediatrik yaş grubunda önemli bir yer tuttuğu görülmektedir. Bu bulgular, klinik pratikte ayrıntılı öykü, doğru sınıflandırma ve etiyolojiye yönelik tedavi yaklaşımlarının önemini vurgulamaktadır.

Atıf: Çerçi Kubur Ç, Orak SA, Atasever AK, Polat M. Distoni tanısı ile izlenen hastaların retrospektif değerlendirilmesi: Tek merkez deneyimi. Parkinson Hast Harek Boz Derg 2026;29(1):10-14. doi: 10.5606/phhb.dergisi.2026.51.

Ç.Ç.K., M.P.: Çalışmanın fikri ve kavramsal tasarımı; Ç.Ç.K., S.A.O.: Çalışmanın tasarımı; S.A.O., A.K.A.: Veri toplama ve işleme süreçlerinde görev aldı; Ç.Ç.K.: Verilerin analizi ve yorumlanması ile makale metninin hazırlanmasını gerçekleştirdi; Ç.Ç.K., A.K.A.: Literatür taramasını gerçekleştirdi; M.P.: Çalışmanın eleştirel incelemesini ve akademik değerlendirmesini gerçekleştirdi. Tüm yazarlar makalenin son halini okuyup onayladı.

Yazarlar, bu makalenin yazarlığı ve/veya yayımlanmasına ilişkin herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan etmiştir.

Yazarlar, bu makalenin araştırması ve/veya yazarlığı için herhangi bir finansal destek almamıştır.

Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler, makul bir talep üzerine sorumlu yazardan temin edilebilir.

Yapay Zekâ Kullanım Beyanı
Yazarlar, yapay zekâ (AI) araçlarının kullanılmadığını veya yalnızca dil düzenleme amacıyla kullanıldığını ve veri analizi, yorumlama ya da sonuçların oluşturulmasında hiçbir rolü olmadığını beyan eder. Tüm bilimsel içerik, veri yorumlaması ve sonuçlar tamamen yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar ayrıca, AI araçlarının referans üretme, oluşturma veya “halüsinasyon” amacıyla kullanılmadığını ve tüm kaynakların doğruluk açısından dikkatle kontrol edildiğini teyit eder.

Kaynaklar

1. Albanese A, Bhatia KP, Fung VSC, Hallett M, Jankovic J, Klein C, et al. Definition and classification of dystonia. Mov Disord 2025;40:1248-59. doi: 10.1002/mds.30220.
2. Fahn S, Marsden CD, Calne DB. Classification and investigation of dystonia. In: Marsden CD, Fahn S, editors. Movement Disorders 2. London: Butterworths; 1987. p. 332-58.
3. Jinnah HA, Factor SA. Diagnosis and treatment of dystonia. Neurol Clin 2015;33:77-100. doi: 10.1016/j.ncl.2014.09.002.
4. Albanese A, Di Giovanni M, Lalli S. Dystonia: Diagnosis and management. Eur J Neurol 2019;26:5-17. doi: 10.1111/ ene.13762.
5. Balint B, Mencacci NE, Valente EM, Pisani A, Rothwell J, Jankovic J, et al. Dystonia. Nat Rev Dis Primers 2018;4:25. doi: 10.1038/s41572-018-0023-6.
6. Defazio G, Hallett M, Jinnah HA, Berardelli A. Development and validation of a clinical guideline for diagnosing dystonia. Neurology 2019;92:e2604-15.
7. Klein C, Fahn S. Translation of Oppenheim's 1911 paper on dystonia. Mov Disord 2013;28:851-62. doi: 10.1002/mds.25546.
8. Tarsy D, Simon DK. Dystonia. N Engl J Med 2006;355:818-29. doi: 10.1056/NEJMra055549.
9. Geyer HL, Bressman SB. The diagnosis of dystonia. Lancet Neurol 2006;5:780-90. doi: 10.1016/S1474- 4422(06)70547-6.
10. Sanger TD, Chen D, Fehlings DL, Hallett M, Lang AE, Mink JW, et al. Definition and classification of hyperkinetic movements in childhood. Mov Disord 2010;25:1538-49. doi: 10.1002/ mds.23088.
11. Jankovic J. Drug-induced movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(2 Suppl):S17-S23.
12. van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS. Acute dystonia induced by drug treatment. BMJ 1999;319:623-6. doi: 10.1136/ bmj.319.7210.623.
13. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, Comella CL, Green MW, Gronseth GS, et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache [RETIRED]: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016;86:1818-26. doi: 10.1212/ WNL.0000000000002560.
14. Wissel J, Kanovsky P, Ruzicka E. Efficacy and safety of botulinum toxin in dystonia. Eur J Neurol 2009;16(Suppl 2):10-6.
15. Comella CL. Botulinum toxin treatment of dystonia. Handb Clin Neurol 2011;100:525-40.
16. Lin JP, Nardocci N. Recognizing the multiple causes of childhood dystonia. Dev Med Child Neurol 2016;58:1002-14.
17. Mink JW. Pediatric dystonia: clinical features, diagnosis, and treatment. Neurol Clin 2015;33:171-84.
18. Baxter P. Dystonia in childhood. Dev Med Child Neurol 2010;52:906-12.